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2. Informe sobre mordeduras
4. Fecha de la mordedura*
   Fecha de la mordedura
5. Reportado a:
7. Fecha reportada*
   Fecha reportada
8. Reportado por:*
10. Información sobre la víctima
12. Nombre*
13. Género

    1. Masculino
    2. Femenino
14. Fecha de nacimiento
    Fecha de nacimiento
16. Dirección *
18. Ciudad *
19. Estado*
20. Código postal*
22. Número de teléfono*
23. Correo electrónico
25. Si la víctima es un niño, nombre del padre o tutor
26. Número de teléfono
28. Ubicación de la mordedura en el cuerpo*
29. Gravedad*

    1. Rasguño
    2. Piel rota
    3. Puntos de sutura
31. Información del dueño de la mascota
33. Nombre*

    Si el propietario no es conocido, escriba “desconocido”

34. Género

    1. Masculino
    2. Femenino
35. Fecha de nacimiento
    Fecha de nacimiento
37. Dirección*

    Si no conoce la dirección del propietario, escriba “desconocida”

39. Ciudad
40. Estado
41. Código postal
43. Teléfono
44. Correo electrónico
46. Número de licencia de conducir
47. Estado
49. Información sobre el animal
51. Especie*

    1. Perro
    2. Cachorro
    3. Otra

    1. Gato
    2. Gatito
52. Si indicó “otra”, ¿qué tipo de animal era?
54. ¿Dónde ocurrió el incidente?*
56. Nombre del animal
57. Raza
58. Color
60. Edad del animal
61. Género

    1. Masculino
    2. Femenino
62. ¿Está esterilizado el animal?

    1. Sí
    2. No
64. Fecha de la última vacuna contra la rabia
    Fecha de la última vacuna contra la rabia
65. Clínica veterinaria que la administró
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